Informações Gerais
Ocorrência nº: 201701261417337
Classificação: ACIDENTE
Tipo: [LOC-I] PERDA DE CONTROLE EM VOO
Data: 19/01/2017 Horário (utc): 15:30h
Cidade: PARATY, RJ, BRA
Aeródromo: SDTK - PARATI - PARATY, RJ, BRA
Local da Ocorrência: MAR
Danos à terceiros: NÃO
Histórico: A AERONAVE DECOLOU DO AERÓDROMO CAMPO DE MARTE, SP (SBMT), COM DESTINO AO AERÓDROMO DE PARATY, RJ (SDTK), ÀS 13H01MIN (HBV) COM UM PILOTO E QUATRO PASSAGEIROS A BORDO. DURANTE A APROXIMAÇÃO PARA POUSO EM SDTK, EM CONDIÇÕES RESTRITAS DE VISIBILIDADE, A AERONAVE IMPACTOU CONTRA A ÁGUA NA BAÍA DE PARATY. A AERONAVE FICOU DESTRUÍDA. TODOS OS OCUPANTES SOFRERAM LESÕES FATAIS.
Aeronave Envolvida #1
Matrícula: PRSOM
Local da última decolagem: SBMT - CAMPO DE MARTE - SÃO PAULO, SP, BRA
Local do pouso pretendido: SDTK - PARATI - PARATY, RJ, BRA
Categoria de registro: TPP - SERVIÇO AÉREO PRIVADO
Tipo de operação: VOO PRIVADO
Fase de operação: APROXIMAÇÃO FINAL
Danos à aeronave: SUBSTANCIAL
Tipo de Aeronave: AVIÃO
Estado de registro: BRASIL
Ano de fabricação: 2006
Fabricante: HB - HAWKER BEECHCRAFT
Código ICAO do Modelo: BE9L [?]
Modelo: C90GT
Número de série: LJ-1809
Peso máximo de decolagem: 4581,0
POB / Lesões
| Quantidade | Função | Grau |
|---|---|---|
| 1 | TRIPULANTE | FATAL |
| 4 | PASSAGEIRO | FATAL |
Informações Adicionais
Características do local: MAR
Aeronave liberada pelo Comando Investigador: NÃO
Cargas perigosas: DESCONHECIDA
Outras cargas: DESCONHECIDA
Fatores Contribuintes
| Fator | Nível de Contribuição | Observações |
|---|---|---|
| DESORIENTAÇÃO | INDETERMINADO | AS CONDIÇÕES DE BAIXA VISIBILIDADE, DE CURVA À BAIXA ALTURA SOBRE A ÁGUA, SOMADAS AO ESTRESSE DO PILOTO E, AINDA, ÀS CONDIÇÕES DOS DESTROÇOS, OS QUAIS NÃO EVIDENCIARAM QUALQUER FALHA QUE PUDESSE TER COMPROMETIDO O DESEMPENHO E/OU A CONTROLABILIDADE DA AERONAVE, INDICAM QUE O PILOTO MUITO PROVAVELMENTE TEVE UMA DESORIENTAÇÃO ESPACIAL QUE ACARRETOU A PERDA DE CONTROLE DA AERONAVE. |
| ILUSÕES VISUAIS | INDETERMINADO | AS CONDIÇÕES DE VOO ENFRENTADAS PELO PILOTO FAVORECERAM A OCORRÊNCIA DA ILUSÃO VESTIBULAR POR EXCESSO DE “G” E DA ILUSÃO VISUAL DE TERRENO HOMOGÊNEO. TAIS ILUSÕES PROVAVELMENTE TIVERAM, COMO CONSEQUÊNCIA, A SENSAÇÃO DO PILOTO DE QUE O ÂNGULO DE INCLINAÇÃO ESTAVA SE REDUZINDO E DE QUE ELE SE ENCONTRAVA EM UMA ALTURA ACIMA DA REAL. ESSAS SENSAÇÕES PODEM TER LEVADO O PILOTO A TENTAR CORRIGIR, EQUIVOCADAMENTE, AS CONDIÇÕES AS QUAIS ESTAVA EXPERIMENTANDO. ASSIM, A GRANDE INCLINAÇÃO DE ASAS E O MOVIMENTO EM DESCIDA, OBSERVADOS NO MOMENTO DO IMPACTO DA AERONAVE, PROVAVELMENTE SÃO CONSEQUÊNCIA DOS FENÔMENOS DAS ILUSÕES. |
| ESTADO EMOCIONAL | INDETERMINADO | POR MEIO DA ANÁLISE DOS PARÂMETROS DE VOZ, FALA E LINGUAGEM, FORAM IDENTIFICADAS VARIAÇÕES NO ESTADO EMOCIONAL DO PILOTO QUE EVIDENCIARAM INDÍCIOS DE ESTRESSE NOS MOMENTOS FINAIS DO VOO. O ELEVADO NÍVEL DE ANSIEDADE DO PILOTO PODE TER INFLUENCIADO A SUA DECISÃO DE REALIZAR NOVA TENTATIVA DE APROXIMAÇÃO PARA O POUSO, SOB CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS, E TER CONTRIBUÍDO PARA A SUA DESORIENTAÇÃO. |
| PROCESSO DECISÓRIO | CONTRIBUIU | AS CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS PRESENTES EM SDTK RESULTARAM EM RESTRIÇÕES DE VISIBILIDADE QUE ERAM IMPEDITIVAS AO VOO SOB REGRAS VFR. NESSE CONTEXTO, A REALIZAÇÃO DE DUAS TENTATIVAS DE APROXIMAÇÃO PARA O POUSO DENOTOU UMA INADEQUADA AVALIAÇÃO SOBRE AS CONDIÇÕES MÍNIMAS REQUERIDAS PARA A OPERAÇÃO NO AERÓDROMO. |
| CULTURA DO GRUPO DE TRABALHO | CONTRIBUIU | ENTRE OS MEMBROS DO GRUPO DE PILOTOS QUE REALIZAVA VOOS ROTINEIROS PARA A REGIÃO DE PARATY, RJ, HAVIA UMA CULTURA DE RECONHECIMENTO E VALORIZAÇÃO DAQUELES QUE OPERAVAM SOB CONDIÇÕES ADVERSAS, EM DETRIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PARA A OPERAÇÃO VFR. ESSES VALORES COMPARTILHADOS PROMOVERAM A ADESÃO A PRÁTICAS INFORMAIS E INTERFERIRAM NA PERCEPÇÃO E NA ADEQUADA ANÁLISE DOS RISCOS PRESENTES NA OPERAÇÃO EM SDTK. |
| CARACTERÍSTICAS DA TAREFA | INDETERMINADO | AS OPERAÇÕES EM PARATY, RJ, DEMANDAVAM QUE OS PILOTOS SE ADAPTASSEM À ROTINA DOS OPERADORES, O QUE ERA CARACTERÍSTICO DA AVIAÇÃO EXECUTIVA. ALÉM DISSO, ENTRE OS OPERADORES, POSSIVELMENTE POR DESCONHECIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DE OPERAÇÃO EM SDTK, PERDURAVA O RECONHECIMENTO E A VALORIZAÇÃO DOS PILOTOS QUE EFETUAVAM O POUSO MESMO EM CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS. EMBORA NÃO HOUVESSE INDÍCIOS DE PRESSÃO EXTERNA POR PARTE DO OPERADOR, ESSAS CARACTERÍSTICAS PRESENTES NA OPERAÇÃO EM PARATY, RJ, PODEM TER FAVORECIDO A PRESSÃO AUTOIMPOSTA POR PARTE DO PILOTO, LEVANDO-O A OPERAR COM MARGENS REDUZIDAS DE SEGURANÇA. |
| CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS | CONTRIBUIU | NO MOMENTO DO IMPACTO DA AERONAVE, HAVIA CHUVA COM POTENCIAL DE PRECIPITAÇÃO DA ORDEM DE 25 MM/H, ABRANGENDO A REGIÃO DA BAÍA DE PARATY, E A VISIBILIDADE HORIZONTAL ERA DE 1.500M. TAL VISIBILIDADE HORIZONTAL ESTAVA ABAIXO DA MÍNIMA REQUERIDA PARA OPERAÇÕES DE POUSO E DECOLAGEM SOB VFR. UMA VEZ QUE O AERÓDROMO DE SDTK PERMITIA, UNICAMENTE, OPERAÇÕES SOB REGRAS DE VOO VFR, AS CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS SE MOSTRARAM IMPEDITIVAS PARA A OPERAÇÃO DENTRO DOS LIMITES MÍNIMOS DE SEGURANÇA REQUERIDOS. |
Recomendações de Segurança
| Número | Data | Recomendação | Destinatário |
|---|---|---|---|
| A-013/CENIPA/2017 - 01 | 16/01/2018 | Divulgar os ensinamentos advindos da investigação do acidente aeronáutico com a aeronave PR-SOM, no que diz respeito à necessidade do fomento a uma cultura da aviação executiva, em que a observância dos requisitos mínimos de operação sejam valorizados. | ANAC - AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL |
| A-013/CENIPA/2017 - 02 | 16/01/2018 | Revisar os requisitos existentes a fim de enfatizar, durante a formação do piloto civil, as características e os riscos decorrentes das ilusões e da desorientação espacial para a atividade aérea. | ANAC - AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL |
Gerado em 26 Abril 2024 12:45h