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Reporte Final

Os trabalhos relativos a esta ocorrência foram finalizados.

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Informações Gerais


Ocorrência nº: 201505291228302

Classificação: ACIDENTE

Tipo: [CFIT] VOO CONTROLADO CONTRA O TERRENO

Data: 29/05/2015 Horário (utc): 23:17h

Cidade: ATALAIA DO NORTE, AM, BRA

Aeródromo: FORA DE AERODROMO

Local da Ocorrência: ***

Danos à terceiros: NÃO

Histórico: A AERONAVE DECOLOU DA LOCALIDADE CONHECIDA COMO ALDEIA PENTIAQUINHO, AM, COM DESTINO AO AERÓDROMO TABATINGA (SBTT), LOCALIZADO NO MUNICÍPIO DE TABATINGA, AM, POR VOLTA DAS 17H03MIN (LOCAL), A FIM DE REALIZAR UM VOO DE REMOÇÃO DE PACIENTES, COM UM PILOTO E QUATRO PASSAGEIROS A BORDO. APROXIMADAMENTE A 19NM DE TABATINGA, ENTRE OS MUNICÍPIOS DE ATALAIA DO NORTE E BENJAMIN CONSTANT, A AERONAVE COLIDIU CONTRA O TOPO DAS ÁRVORES E, EM DECORRÊNCIA DESTE CHOQUE, CHOCOU-SE CONTRA O SOLO, INCENDIANDO-SE. A AERONAVE TEVE DANOS SUBSTANCIAIS. O PILOTO E OS QUATRO PASSAGEIROS FALECERAM NO LOCAL DO ACIDENTE .


Aeronave Envolvida #1


Matrícula: PRADA

Local da última decolagem: FORA DE AERODROMO

Local do pouso pretendido: SBTT - TABATINGA - TABATINGA, AM, BRA

Categoria de registro: TPX - TRANSPORTE PÚBLICO NÃO REGULAR

Tipo de operação: TÁXI AÉREO

Fase de operação: CRUZEIRO

Danos à aeronave: DESTRUÍDA

Tipo de Aeronave: HELICÓPTERO

Estado de registro: BRASIL

Ano de fabricação: 1998

Fabricante: EF - EUROCOPTER FRANCE

Código ICAO do Modelo: AS55 [?]

Modelo: AS 355 N

Número de série: AS-5648

Peso máximo de decolagem: 2600,0


POB / Lesões

Quantidade Função Grau
1 TRIPULANTE FATAL
4 PASSAGEIRO FATAL

Informações Adicionais


Informação não cadastrada!


Fatores Contribuintes

Fator Nível de Contribuição Observações
ATITUDE CONTRIBUIU A NÃO OBSERVAÇÃO DAS PREVISÕES DA ICA 100-4 PELO PILOTO DEU ORIGEM A UM TIPO DE OPERAÇÃO PARA O QUAL ELE NÃO ESTAVA HABILITADO, REFLETINDO NUMA ATITUDE COMPLACENTE EM RELAÇÃO AO DESCUMPRIMENTO DAS REGULAMENTAÇÕES EM VIGOR. TAL ATITUDE PODE TER SIDO INFLUENCIADA PELA AUTOCONFIANÇA QUE O PILOTO VINHA DESENVOLVENDO NA REALIZAÇÃO DE VOOS VISUAIS NOTURNOS, CUJAS DECOLAGENS, APESAR DE OCORREREM EM PERÍODO DIURNO, ERAM SEGUIDAS, GRADATIVAMENTE, POR POUSOS REALIZADOS JÁ EM PERÍODO NOTURNO.
PERCEPÇÃO INDETERMINADO FRENTE À CONDIÇÃO ONDE AS REFERÊNCIAS VISUAIS EXTERNAS ERAM LIMITADAS, COM VOO A BAIXA ALTURA E EM UMA AERONAVE NÃO HOMOLOGADA AO VOO POR INSTRUMENTOS, HÁ INDÍCIOS DE QUE O PILOTO NÃO TENHA CONSEGUIDO MANTER UMA IMAGEM VISUAL DE SUA ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO AOS OBSTÁCULOS EXTERNOS À AERONAVE, VINDO A COLIDIR CONTRA AS ÁRVORES.
PROCESSO DECISÓRIO CONTRIBUIU A DECISÃO DE DECOLAR DA ALDEIA PENTIAQUINHO ÀS 17H03MIN (HORA LOCAL), SABENDO QUE CHEGARIA A TABATINGA MUITO ALÉM DO HORÁRIO DO PÔR DO SOL, AUMENTOU CONSIDERAVELMENTE OS RISCOS DA OPERAÇÃO. AO OPTAR POR SOBREVOAR EXTENSA ÁREA DE SELVA, SEM QUALQUER REFERÊNCIA VISUAL, EM PERÍODO NOTURNO E COM UMA AERONAVE QUE NÃO ERA HOMOLOGADA PARA VOOS IFR, O PILOTO EM COMANDO IGNOROU AS MARGENS DE SEGURANÇA MÍNIMAS PARA UMA OPERAÇÃO SEGURA, O QUE SOMADO À DEGRADAÇÃO DAS CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS, CONTRIBUIU PARA O ACIDENTE.
PROCESSOS ORGANIZACIONAIS CONTRIBUIU A EMPRESA MOSTROU POSSUIR PROCESSOS ORGANIZACIONAIS FALHOS, CUJA FALTA DE ACOMPANHAMENTO DO PERFIL OPERACIONAL E DO DESEMPENHO DOS TRIPULANTES FAVORECEU A REPETIÇÃO DE MODOS DE OPERAÇÃO E COMPORTAMENTOS CONTRADITÓRIOS AOS PADRÕES REQUERIDOS.
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS CONTRIBUIU AO SE ANALISAR AS INFORMAÇÕES PROVENIENTES DO RASTREADOR GPS ACOPLADO À AERONAVE E AS IMAGENS SATÉLITE DA HORA DA OCORRÊNCIA, PODE-SE INFERIR QUE O PILOTO ENCONTROU, AO LONGO DA ROTA, CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS. TAIS CONDIÇÕES, COMO CONFIRMADAS PELOS MORADORES DA REGIÃO, INDICAM QUE A PRESENÇA DE CHUVA RESTRINGIU A VISIBILIDADE DO PILOTO. CONSIDERANDO QUE A AERONAVE NÃO ERA HOMOLOGADA PARA VOAR EM CONDIÇÕES DE VOO POR INSTRUMENTOS (IMC), ESTE OPTOU POR VOAR A BAIXA ALTURA NA TENTATIVA DE MANTER CONTATO VISUAL COM O TERRENO. AO SE DIMINUIR A SEPARAÇÃO VERTICAL COM O SOLO, DIMINUIU-SE DRASTICAMENTE AS MARGENS DE SEGURANÇA PARA A CONDUÇÃO DE UM VOO SEGURO, SOMANDO-SE A ISSO A REDUÇÃO NA VISIBILIDADE HORIZONTAL OCASIONADA PELA CHUVA.
INDISCIPLINA DE VOO CONTRIBUIU AO OPTAR POR MANTER O VOO VFR, NO PERÍODO NOTURNO, FORA DA TMA AMAZÔNICA, O PILOTO CONTRARIOU O PREVISTO NAS INSTRUÇÕES CONTIDAS NA ICA 100-4 DO COMANDO DA AERONÁUTICA.
PLANEJAMENTO DE VOO CONTRIBUIU A AUSÊNCIA DE INFORMAÇÕES PRECISAS E ANTECIPADAS DA MISSÃO A SER REALIZADA, LEVOU O PILOTO A ATENDER AO ACIONAMENTO DA SESAI DE MANEIRA INADEQUADA. CONSIDERANDO-SE O TEMPO ENTRE O ACIONAMENTO E A PREPARAÇÃO DA AERONAVE, VERIFICOU-SE QUE ESTE ERA DEMASIADAMENTE CURTO, O QUE COMPROMETIA SENSIVELMENTE A EXECUÇÃO DE UM PLANEJAMENTO ADEQUADO DO VOO.
SUPERVISÃO GERENCIAL INDETERMINADO A AUSÊNCIA DE UMA SUPERVISÃO ADEQUADA, ONDE FOSSEM OBSERVADOS OS MÍNIMOS NECESSÁRIOS PARA UMA OPERAÇÃO SEGURA, OS LIMITES DE AUTORIZAÇÃO DO PILOTO EM COMANDO E ROTINAS BÁSICAS DE OPERAÇÃO, PODEM TER CONTRIBUÍDO PARA O PILOTO REALIZAR UMA OPERAÇÃO FORA DOS PADRÕES DE SEGURANÇA ESTABELECIDOS, OPERANDO A AERONAVE EM CONDIÇÕES MARGINAIS EM UMA REGIÃO DIFERENTE DA QUAL ESTAVA HABITUADO.

Recomendações de Segurança

Número Data Recomendação Destinatário
A-081/CENIPA/2015 - 01 26/05/2017 Avaliar a viabilidade de incluir no sistema eletrônico de planos de voo (SIGMA) uma lógica capaz de identificar e bloquear os planos sob regra de voo visual (VFR) em que a operação ocorrerá no período noturno e fora dos limites de uma ATZ, CTR, TMA, ou ainda, na inexistência desses espaços aéreos, quando realizado dentro de um raio de 50 Km (27 NM) do aeródromo ou heliponto de partida. DECEA - DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO

Gerado em 15 Fevereiro 2019 21:17h